各区市县人民政府，广安经开区、枣山园区、协兴园区、华蓥山景区管委会，市级有关单位：

　　《广安市开展医疗保障基金监管信用体系建设试点的实施意见》已经opebet真人娱乐 第49次常务会审议通过，现印发给你们，请认真组织实施。

　　根据《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》（国办发〔2019〕35号）、《国家医疗保障局关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保办发〔2019〕17号）和《四川省人民政府关于加快推进社会信用体系建设的意见》（川府发〔2017〕11号）要求，为强化医保基金监管，搞好医保基金监管信用体系建设（以下简称“医保信用体系建设”）工作，结合我市实际，提出如下实施意见。

一、指导思想、总体目标和基本原则

　　（一）指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九届四中全会、省委十一届六次全会和市委五届九次全会精神，以健全信用评价管理制度和标准体系为基础，以推进医疗保障基金监管信用评价为主要内容，以健全守信激励和失信惩戒机制为重点，以提高定点医药机构及其医护人员、基本医疗保险参保人员等各信用主体的诚信意识和信用水平为目的，全力推进医疗保障基金监管治理体系和治理能力现代化。

　　（二）总体目标。探索建立科学合理的信用指标体系，加快建设以信息系统为载体的医保基金信用平台，不断完善以信息采集、准确评价、结果运用为主体的信用积分管理和信用等级评价制度，推动相关部门共同建立失信联合惩戒机制，在2021年基本建成全市医疗保障基金监管信用体系和运行机制。

　　（三）基本原则。一是政府推动，社会共建。充分发挥政府的组织、引导、推动和示范作用，鼓励和调动社会力量，广泛参与，共同推进，形成信用体系建设合力。二是健全法制，规范发展。进一步完善医保基金管理制度，规范参保缴费和基金使用行为，逐步建立健全信用评价和信用标准体系，加强信用信息管理，维护信用信息安全和信息主体权益。三是统筹规划，分步实施。针对医保基金监管信用体系建设的长期性、系统性和复杂性，强化制度设计，立足当前，着眼长远，由易到难，由简到繁，有计划、分步骤地组织实施。四是重点突破，强化应用。选择监管重点领域和对象，积极开展基金监管信用评价试点，促进信用信息互联互通、协同共享，健全奖惩联动机制，营造诚实守信的医疗保障信用环境。

二、评价对象

　　医保信用体系建设试点评价对象为医保定点医疗机构、医保责任医师、医保责任护士、基本医疗保险参保人（以下简称“信用主体”）。根据试点情况逐步扩大实施范围。

　三、主要措施

　　（一）科学设置信用指标体系。对信用主体分类设置评价指标体系，明确核心指标、重要指标、一般指标。定点医疗机构重点突出医保管理规范程度、医保服务协议执行情况、医保服务能力、社会影响度等因素；医保责任医师重点突出医保服务水平、诊疗行为、违规违约、社会影响度等因素；医保责任护士重点突出医保服务质量、政策熟悉度、违规违约等因素；基本医疗保险参保人重点突出就诊就医行为、医保报销、违法违规等因素。分类设置具体评价指标，根据评价指标重要程度制定评价标准、明确相应分值。

　　（二）开展信用积分管理。信用积分按自然年度设置基准分100分，根据信用主体的信用信息实行扣分或加分。信用主体信用信息主要来源于中省市统一信用信息平台、相关部门官方公布或移送、医保智能监管系统、各级各类现场检查、公众投诉与举报、新闻媒体或媒介公开披露和其他途径获取的信用信息。对信用信息进行调查核实、反馈回复、异议处理、审核确认、社会公开等程序后，按照设定的指标分值实行信用积分管理。

　　（三）实施信用等级评定。信用主体年度信用等级原则上每年一评，共分五等十级，主要根据当年信用累计积分，按等级初评、部门会商、社会公示、异议处理、研究审定、社会公布等流程评定。当年评定等级为中低等级且低于或等于上年度等级者，本年度再降低一个等级。对核心指标违规违约者即时开展信用评价，直接评定为信用最低等级。对存在重要指标违规情形的，当年度不得评为最高等级。对因信用信息不准确、归集不及时、运用不恰当等原因造成信用等级评定不当的，进行信用等级修正。

　　（四）实施信用联合奖惩制度。建立守信联合激励和失信联合惩戒机制，强化评价结果运用。信用等级与基金总额预算、现场检查、医保服务资格等挂钩关联，对医疗机构的信用等级在该医疗机构显著位置挂牌公示。相关部门根据信用等级对信用主体在职称评定、年度考核、机构等级晋升、专项经费、财政资金支持、评先评优等各方面实施联合奖惩。及时将医保信用积分及信用等级评价结果向全市社会信用信息平台推送、向纪检监察和组织部门移送，并在市内新闻媒体进行广泛宣传或曝光。

　　（五）加强违规责任追究。对信用评价主体相关单位或个人有故意隐瞒、歪曲或不如实提供信息，拒绝配合检查调查，不按规定公布信用记录，医保人员玩忽职守造成严重失误、在信用管理过程中存在滥用职权、徇私舞弊，失泄密等情形，由有关部门依法依规严肃追究责任。

　　（六）建设信用信息评价系统。依托医保信息系统结算及智能审核和监控系统、大数据分析及线上稽核系统，开发建设医保基金监管信用信息系统，实现信用管理和评价的信息化、规范化，并与全市社会信用信息系统相对接。

四、进度安排

　　（一）制定试点实施意见和评价办法（2020年2月上旬）。组建工作机构，制定“施工图”，建立试点工作制度机制，落实工作责任，分类设置评价指标体系，出台实施意见，制定评价办法。

　　（二）建设信用信息平台（2020年1月—4月）。结合医保智能监控系统建设，开发医疗保障基金监管信用信息系统。

　　（三）开展宣传发动（2020年2月—4月）。多形式多途径开展宣传和培训，广泛解读评价指标、政策举措、制度规程，为启动实施做好思想准备。以2019年为基础，开展信用信息模拟采集和归集、信用评分和等级评定。

　　（四）启动实施（2020年5月底前）。运行医疗保障基金监管信用信息平台，启动信息采集和积分管理。总结前期试点工作，迎接国家医保局中期评估。

　　（五）试点评估（2021年6月前）。总结试点运行情况，不断总结和修订完善指标体系、制度机制和操作规程，及时开展效果评估，形成试点工作报告，迎接国家医保局验收。

　五、工作要求

　　（一）加强组织领导，明确工作职责。各区市县政府、园区管委会主要负责人要亲自抓好医保基金监管试点工作，分管领导要具体抓，切实加强组织领导。市级相关部门要落实责任，齐心协力共同抓好试点工作，市医保局要负责牵头医疗保障基金监管信用评价工作，落实国家、省、市信用制度的政策文件，根据信用体系建设试点实施方案，联合相关部门制定信用评价办法，明确医疗保障基金监管信用评价指标、标准体系、信息管理、操作规程、工作流程等制度机制。负责搭建医疗保障基金监管信用信息平台，提供信用信息归集共享技术支撑。市发展改革委要负责指导医疗保障基金监管信用评价工作，配合制定医疗保障基金监管信用评价相关标准和制度，做好与社会信用信息平台的对接工作。市卫生健康委要参与制定信用评价制度和指标体系工作，协助采集信用主体的基础信息，及时收集、核实并移送行业管理检查发现的失信信息，配合做好医保智能监控系统与医疗管理系统接口改造、系统对接、医疗数据的适时传输工作，并根据职能职责，制定信用主体失信信息调查、核实及联合惩戒制度。市市场监管局要参与医疗机构药品、医疗器械购进渠道及质量安全、医疗服务价格等联合检查，加强日常检查。及时收集、核实并移送行业管理检查发现的失信信息，并根据职能职责，制定实施对象失信信息调查、核实及联合惩戒制度。市财政局要负责保障医疗保障基金监管信用体系建设试点工作所需经费。市人力资源社会保障局要负责将信用评价结果作为医保医护人员、参保人员奖惩、考核、职称评审等的重要依据，并根据职能职责，制定联合惩戒制度。市经济信息化局要根据医疗保障基金监管信用体系建设试点的要求，审查信用评价信息化建设项目方案。

　　（二）加大支持力度，加快推进建设。坚持政府与社会投入相结合，通过向上争取、平台融资、财政投入等方式，破解资金瓶颈。加强与商业保险、银行等企业的对接，共同推进信用信息平台建设。市财政部门要将医保监管信用体系建设资金在财政预算中统筹安排，做好我市医保监管信用体系建设经费保障工作。

　　（三）突出宣传引导，凝聚工作合力。新闻媒体要采用群众喜闻乐见的形式，组织开展个人信用及相关医保监管知识宣传普及活动，为实施医保监管信用体系建设营造良好氛围。相关部门要通过专题培训、线上线下解读等各种形式和途径，统一全社会的思想认识，实现信用主体对政策的全面知晓。要综合运用传统媒体和新兴媒体，加大政策解读，持续报道医保监管新举措、新成效、新经验，及时宣传守信典型，曝光失信典型，引导各信用主体主动珍惜个人信用。

　　（四）加强督促检查，确保试点成效。把医保信用体系建设工作纳入重点督办事项。由市医保局牵头，成立专项督查工作组，按照任务分工和完成时限要求，定期调度医保信用建设试点工作推进情况，及时查改突出问题。对重视不够、工作不实、推进不力的严肃问责。要加强试点工作总结，及时修订完善指标体系、制度机制和操作规程，及时开展效果评估，积极打造医保监管信用体系建设“广安模式”。