2020年1月29日，opebet官网 办公室印发了《广安市开展医疗保障基金监管信用体系建设试点的实施意见》（广安府办发〔2020〕3号）（以下简称《实施意见》），现将有关政策解读如下：

　　一、起草背景及制定依据

　　（一）起草背景。当前，虚构医疗服务、恶意挂床住院、串换药品、以药换物、以药换药、盗刷冒刷社保卡、伪造虚假票据报销等欺诈骗取医保基金的违法违规行为频出，这些行为严重侵害了人民群众的合法权益，破坏了医保基金的正常运行，造成了恶劣的社会影响。对此，《国家医疗保障局关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》选定17个城市开展医保基金监管信用体系建设试点，我市是试点城市之一。中央和省要求强化医保基金监管，探索建立医保基金监管信用评价相关标准、规范和指标体系，建立医保信用“红黑名单”制度，健全信用记录，引导医药机构、医护人员、参保人等各类信用主体自觉遵法守规，让医保诚信成为医保领域的共同追求。

　　（二）制定依据。一是《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》（国办发〔2019〕35号）：按照依法依规、改革创新、协同共治的基本原则，以加强信用监管为着力点，创新监管理念、监管制度和监管方式。二是《四川省人民政府关于加快推进社会信用体系建设的意见》（川府发〔2017〕11号）：将社会组织诚信建设信息纳入全省统一的信用信息平台。加大对社会组织违法违纪事项的执法查处力度，增强社会组织诚信自律、规范运作、公开透明意识。三是《社会保险法》第六条：国家对社会保险基金实行严格监管。国务院和省、自治区、直辖市人民政府建立健全社会保险基金监督管理制度，保障社会保险基金安全、有效运行。县级以上人民政府采取措施，鼓励和支持社会各方面参与社会保险基金的监督。四是《国家医疗保障局关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保办发〔2019〕17号）：试点地区从以下一个或多个方面选择试点，一是建立医保基金监管评价指标体系；二是建立定点医药机构动态管理机制；三是推进行业自律；四是推进联合惩戒。

　　二、起草过程及征求意见情况

　　在起草《实施意见》前，我市组织市医保局等部门开展调研3次、向有关专家咨询2次、参加国家医疗保障局交流研讨4次、市外考察学习2次，借鉴银行、税务、环保等其他行业信用体系建设的经验做法。在此基础上，形成《实施意见》征求意见稿，向区市县（园区）、市级相关部门广泛征求意见，并在医保系统、医疗行业开展5次专题讨论，认真研究吸纳有关建议后提交了《实施意见》（审议稿），经市政府常务会议审定同意，《实施意见》由市政府办公室印发执行。

　　三、主要内容

　　《实施意见》主要包括指导思想、总体目标、基本原则、试点对象、政策举措、实施步骤、工作要求等内容。

　　（一）指导思想

　　坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九届四中全会、省委十一届六次全会和市委五届九次全会精神，以健全信用评价管理制度和标准体系为基础，以推进医疗保障基金监管信用评价为主要内容，以健全守信激励和失信惩戒机制为重点，以提高定点医药机构及其医护人员、基本医疗保险参保人员等各信用主体的诚信意识和信用水平为目的，全力推进医疗保障基金监管治理体系和治理能力现代化。

　　（二）总体目标

　　探索建立科学合理的信用指标体系，加快建设以信息系统为载体的医保基金信用平台，不断完善以信息采集、准确评价、结果运用为主体的信用积分管理和信用等级评价制度，推动相关部门共同建立失信联合惩戒机制，在2021年基本建成全市医疗保障基金监管信用体系和运行机制。

　　（三）基本原则

　　1.政府推动，社会共建。充分发挥政府的组织、引导、推动和示范作用，鼓励和调动社会力量，广泛参与，共同推进，形成信用体系建设合力。

　　2.健全法制，规范发展。进一步完善医保基金管理制度，规范参保缴费和基金使用行为，逐步建立健全信用评价和信用标准体系，加强信用信息管理，维护信用信息安全和信息主体权益。

　　3.统筹规划，分步实施。针对医保基金监管信用体系建设的长期性、系统性和复杂性，强化制度设计，立足当前，着眼长远，由易到难，由简到繁，有计划、分步骤地组织实施。

　　4.重点突破，强化应用。选择监管重点领域和对象，积极开展基金监管信用评价试点，促进信用信息互联互通、协同共享，健全奖惩联动机制，营造诚实守信的医疗保障信用环境。

　　（四）试点对象

　　涉及有关医保基金管理、使用的单位和个人都是医保基金监管信用评价对象。考虑医保基金监管的主体对象和信用体系的试点建设实际，首批将定点医疗机构、医保责任医师、医保责任护士、基本医疗保险参保人四类信用主体作为医保基金监管信用评价试点对象（以下简称“信用主体”），其他涉及医保的机构和个人，根据试点推进情况逐步纳入。

　　（五）政策举措

　　1.科学设置信用指标体系。按照医保基金监管要求，科学设置信用指标，合理量化影响程度。

　　一是指标设置。主要从医保管理规范程度、医保服务协议执行情况、医保服务能力、违规违约行为、医保政策熟悉度、社会满意度测评等方面对信用主体设置评价指标。具体来讲，医保定点医疗机构信用评价指标主要包括医保基础管理、医保服务行为、医疗费用管理、医护人员医保监管信用情况、社会评价等五大类；医保责任医师、医保责任护士信用评价指标主要包括医保服务资格、医保范围内诊疗行为、医保服务行为、社会评价等四大类；基本医疗保险参保人信用评价指标主要是医保服务行为类指标。

　　二是指标分类。根据评价指标对基金造成的损失大小及医保服务影响程度，分为核心指标、重要指标、一般指标，即：对医保基金造成巨大损失或医保服务造成极其严重影响的行为明确为核心指标，对医保基金造成严重损失或医保服务造成较为严重影响的行为明确为重要指标，对医保基金造成损失或医保服务造成影响的行为明确为一般指标。

　　三是指标修订。基金监管信用体系建设是一项创新性的工作，在试点实施过程中难免出现新情况、新问题，可能影响信用评价指标设置的科学性，因此需要根据实际情况对指标设置进行修订完善。

　　2.建设信用评价系统。为了确保医保信用评价能够高效实施，体现评价过程的公平公正，实现信用管理和评价的信息化、规范化，需建立信用评价系统。

　　一是软硬件系统。依托医保信息系统结算及智能审核和监控系统、大数据分析及线上稽核系统，开发建设医保基金监管信用信息系统，该系统包括储备大容量信息数据的数据库服务器、确保管理效率的应用服务器以及保障信息数据安全和方便交互式操作的软件系统。

　　二是内外部系统。该系统建成后将与全市社会信用信息系统相对接，实现多部门信用信息共享。

　　3.实施信用积分管理制度。根据医保基金监管信用评价指标及标准对信用主体实施信用积分管理制度。

　　一是信用信息来源。信用主体信用信息主要来源于中央和省市统一信用信息平台、相关部门官方公布或移送、医保智能监管系统、各级各类现场检查、公众投诉与举报、新闻媒体或媒介公开披露和其他途径获取的信用信息。

　　二是信用积分设置。对信用指标按照重要程度设置不同分值，年度信用总基准分设置为100分，在此基础上，根据信用主体的信用状况实行扣分或加分。

　　三是信用积分确定。每年1月份对上年度各信用主体信用指标得分情况依程序进行评价，每个信用指标得分加总后即为该信用主体的年度信用积分。核心指标实行即时评价。一般来讲，信用积分确定的程序包括：调查核实、反馈回复、异议处理、审核确认、社会公开等程序。

　　4.开展信用等级评定。

　　一是等级评定原则。坚持公平、公正和审慎的原则。

　　二是信用等级设置。信用主体年度信用等级共分五级十等，从高到低分A、B、C、D、E五级，每级分二等，主要根据信用主体年度信用积分确定信用等级。

　　三是等级评定程序。包括等级初评、部门会商、社会公示、异议处理、研究审定、社会公布等程序。

　　四是信用等级修正。对因信用信息不准确、归集不及时、运用不恰当等原因造成信用等级评定不当的，可以进行信用等级修正。

　　5.信用等级评定结果运用。根据医保信用状况与医保基金安全性之间的正向关系，建立多项信用评价结果运用制度。

　　一是建立并实施社会公示制度。年度信用等级评定结果出来后，医保基金监管信用评价管理部门将及时对各信用主体的医保信用积分及信用等级评价结果向全市社会信用信息平台推送、向纪检监察和组织部门移送，并在市内新闻媒体进行广泛宣传或曝光；对医疗机构的信用等级采取在该医疗机构显著位置挂牌公示制度。

　　二是建立并实施红黑名单制度。医保基金监管信用评价领导小组成员单位结合本单位职能职责分别建立红黑名单制度，对信用主体在基金总额预算及拨付、现场检查、医保服务资格、职称评定、年度考核、机构等级晋升、专项经费、财政资金支持、评先评优等方面采取奖惩措施，奖“红”惩“黑”。

　　三是建立并实施信用联合奖惩制度。由相关单位适时研究建立并实施守信联合激励和失信联合惩戒机制，进一步强化评价结果运用。

　　6.实施责任追究。

　　（1）信用评价主体相关单位或个人有下列行为的，由有关部门依法依规严肃追究责任：

　　①故意隐瞒、歪曲或不如实提供信息；

　　②拒绝配合检查调查；

　　③不按规定公布信用记录；

　　④其他违反信用评价规定的情形。

　　（2）医保管理人员有下列行为的，由有关部门依法依规严肃追究责任：

　　①玩忽职守造成严重失误；

　　②在信用管理过程中存在滥用职权、徇私舞弊；

　　③失泄密；

　　④其他违反信用评价规定的情形。

　　7.落实保障措施。

　　一是强化组织领导。《实施意见》要求：各区市县政府、园区管委会主要负责人要亲自抓好医保基金监管试点工作，分管领导要具体抓，切实加强组织领导。市级相关部门要落实责任，齐心协力共同抓好试点工作。

　　二是强化经费支持。《实施意见》要求：坚持政府与社会投入相结合，通过向上争取、平台融资、财政投入等方式，破解资金瓶颈。加强与商业保险、银行等企业的对接，共同推进信用信息平台建设。市财政部门要将医保监管信用体系建设资金在财政预算中统筹安排，做好我市医保监管信用体系建设经费保障工作。

　　三是强化宣传引导。《实施意见》要求：新闻媒体要采用群众喜闻乐见的形式，组织开展个人信用及相关医保监管知识宣传普及活动。相关部门要通过专题培训、线上线下解读等各种形式和途径，统一全社会的思想认识，实现信用主体对政策的全面知晓。要综合运用传统媒体和新兴媒体，加大政策解读，引导各信用主体主动珍惜个人信用。

　　四是强化督促检查。《实施意见》要求：把医保信用体系建设工作纳入重点督办事项。由市医保局牵头，成立专项督查工作组，定期调度医保信用建设试点工作推进情况，及时查改突出问题。对重视不够、工作不实、推进不力的严肃问责。在试点工作过程中，每半年开展一次效果评估，不断总结反思，及时修订完善指标体系、制度机制和操作规程，积极打造医保监管信用体系建设“广安模式”。